Gli oppiacei sono una classe di farmaci derivati dall’oppio o sintetizzati per mimare gli effetti dell’oppio, utilizzati principalmente per il trattamento del dolore grave, che agiscono legandosi ai recettori degli oppioidi nel sistema nervoso centrale per ridurre la percezione del dolore
La conversione del dosaggio tra oppiacei è necessaria per garantire la gestione del dolore minimizzando il rischio di effetti collaterali.
La rotazione degli oppiacei è una strategia terapeutica che prevede il cambiamento da un oppiaceo a un altro per migliorare l’efficacia antalgica e ridurre gli effetti collaterali o la tolleranza sviluppata al primo farmaco.
Questo articolo fornisce una guida completa e aggiornata per la conversione, basata su dati provenienti da fonti attendibili, citate in calce.
🩺Pro vita contra dolorem semper
dott.ssa G. Candido – Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva, Dolore.
Fattori che influenzano la conversione del dosaggio
Peso corporeo
Persone con un peso corporeo elevato in genere necessitano di dosi più alte per raggiungere l’effetto analgesico desiderato. Dico “in genere” perchè è importante considerare che l’eccesso di peso può anche influenzare la distribuzione dei farmaci.
Formula di aggiustamento della dose basata sul peso:
\( {Dose} = \frac{\text{Dose standard} \times \text{Peso del paziente (kg)}}{70} \)Funzionalità renale e funzionalità epatica
L’insufficienza renale (la capacità dei reni di filtrare il sangue, rimuovere le tossine e i rifiuti, e mantenere l’equilibrio dei fluidi e degli elettroliti nel corpo) o epatica (la capacità del fegato di svolgere le sue funzioni, ovvero il metabolismo dei nutrienti, la detossificazione del sangue, la produzione di bile, e la sintesi di proteine essenziali per il corpo) altera il metabolismo e l’escrezione degli oppiacei, richiedendo un aggiustamento del dosaggio.
Per i pazienti con insufficienza renale, è consigliato utilizzare oppiacei con metaboliti non attivi, come il fentanil. Per i pazienti con insufficienza epatica, potrebbe essere necessario ridurre la dose iniziale e aumentarla gradualmente.
Tolleranza e dipendenza
La tolleranza agli oppiacei si sviluppa con l’uso cronico, portando a una diminuzione dell’efficacia analgesica. La dipendenza fisica può manifestarsi con sintomi di astinenza in caso di riduzione o interruzione del farmaco. La gestione di questi aspetti è così importante da rendere fondamentale il coinvolgimento di uno specialista in anestesiologia e rianimazione (terapia del dolore).
Farmacocinetica e farmacodinamica
Le differenze nella farmacocinetica e nella farmacodinamica tra i vari oppiacei influenzano la conversione del dosaggio. Per esempio, a parità di metodo di somministrazione, il fentanil ha un’azione rapida e breve, mentre il metadone ha un’azione prolungata e una lunga emivita.
La farmacocinetica riguarda come il corpo assorbe, distribuisce, metabolizza ed elimina un farmaco. La farmacodinamica, invece, si riferisce a come il farmaco agisce sul corpo, includendo il meccanismo d’azione, l’efficacia e la potenza. Differenze significative nella farmacocinetica e farmacodinamica tra i vari oppiacei possono influenzare la loro conversione del dosaggio.
- Assorbimento: alcuni oppiacei, come il fentanyl, hanno un assorbimento molto rapido quando somministrati tramite vie parenterali, mentre altri, come la morfina, hanno un assorbimento più lento.
- Distribuzione: la distribuzione nel corpo può variare; ad esempio, il fentanyl si distribuisce rapidamente nei tessuti adiposi.
- Metabolismo: la morfina viene metabolizzata principalmente nel fegato, mentre il tramadolo viene metabolizzato anche dai reni, influenzando la scelta del farmaco in pazienti con insufficienza epatica o renale.
- Eliminazione: la velocità di eliminazione può variare significativamente; il metadone, ad esempio, ha un’emivita molto lunga, il che richiede un monitoraggio attento durante la rotazione.
Tabella di conversione
| Oppiaceo | Dose Orale (mg) | Dose Parenterale (mg) | Note |
|---|---|---|---|
| Morfina | 30 | 10 | Rilascio immediato e prolungato disponibili |
| Ossicodone | 20 | N/A | Solo via orale |
| Idromorfone | 7.5 | 1.5 | Alta potenza |
| Fentanil | N/A | 0.1 (100 mcg) | Transdermico e parenterale |
| Tramadolo | 100 | N/A | Debole agonista oppioide |
| Metadone | 20 | 10 | Emivita variabile, monitoraggio attento |
| Buprenorfina | N/A | 0.3 | Parziale agonista |
La dose parenterale”si riferisce alla somministrazione di un farmaco attraverso una via non orale, come l’iniezione intramuscolare, endovenosa, sottocutanea o intradermica, bypassando il tratto gastrointestinale. Mentre la dose orale si riferisce alla quantità di un farmaco che viene somministrata attraverso la bocca e assorbita nel tratto gastrointestinale.
Esempio di calcolo del dosaggio
Paziente in trattamento con 60 mg di morfina orale al giorno, da convertire in dose di ossicodone orale al giorno.
Formula di calcolo della dose equivalente:
\( {Dose} = \frac{60 \text{ mg (morfina orale)}}{30 \text{ mg (dose equivalente di morfina)}} \times 20 \text{ mg (dose equivalente di ossicodone)} = 40 \text{ mg di ossicodone orale al giorno} \)La pratica clinica
Titolazione del dosaggio e monitoraggio
La titolazione è l’aggiustamento graduale del dosaggio per ottimizzare il controllo del dolore.
In genere la terapia inizia con dosi basse che vengono aumentate gradualmente fino a raggiungere il controllo ottimale del dolore. Nel frattempo il paziente viene monitorato per segni di efficacia e effetti collaterali.
Gli effetti collaterali comuni degli oppiacei includono nausea, vomito, stitichezza, sonnolenza e depressione respiratoria.
Tolleranza crociata
Riduzione della dose del 30-50% quando si passa a un nuovo oppiaceo, anche della stessa classe, per tenere conto della tolleranza crociata incompleta (ovvero la possibilità che la tolleranza al vecchio oppioide non si trasferisca completamente al nuovo).
Gestione del dolore acuto e grave dolore incontrollato
Per il dolore episodico intenso, il breakthrough pain la dose di soccorso spesso viene calcolata come il 10-20% della dose totale giornaliera di oppiacei.
Aumento della dose giornaliera di oppioidi fino al 100-125% se il dolore non è controllato con l’oppiaceo attuale.
Passaggio da somministrazione orale o transdermica a parenterale
Porta ad effetti analgesici più rapidi, con un tasso di successo del 75-95% nei pazienti oncologici.
Pazienti anziani e pazienti con terapie in corso
Nei pazienti anziani, la funzionalità renale ed epatica può essere ridotta, richiedendo un aggiustamento della dose. Nei pazienti con altre terapie in corso le interazioni farmacologiche devono essere attentamente monitorate.
Donne in gravidanza e durante l’allattamento
Durante la gravidanza e l’allattamento, i rischi che gli oppiacei possono coportare per il feto e/o il neonato non possono venire trascurati: gli oppiacei possono attraversare la placenta e sono escreti nel latte materno.
Pazienti pediatrici
Nei bambini, le differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche rispetto agli adulti richiedono un’attenta considerazione. Esistono delle formule per il calcolo del dosaggio che sono specifiche per i pazienti pediatrici.
Conversione tra oppiacei
Considerare l’emivita e il tempo di inizio dell’azione di entrambi i farmaci per evitare il dolore episodico intenso o un sovradosaggio durante la conversione.
Dosi elevate, pazienti fagili o anziani
Ridurre la dose equivalente calcolata del 25-50% per garantire la sicurezza, soprattutto per dosi elevate, pazienti anziani o fragili, o in caso di effetti collaterali intollerabili.
Ridurre la dose di almeno il 50% quando si passa a dosi elevate (per es., morfina orale o equivalente a 500 mg/24 ore o più).
Sintomi di astinenza
La brusca interruzione o riduzione della dose di un oppiaceo può causare sintomi di astinenza.
Esempi di casi clinici
Un paziente con dolore cronico non rispondeva più efficacemente alla morfina somministrata per via orale. La rotazione a ossicodone, che ha una diversa farmacocinetica e farmacodinamica, ha riportato il dolore sotto controllo.
Un paziente in cure palliative affetto da una malattia terminale aveva sviluppato tolleranza al fentanyl transdermico. La conversione a idromorfone orale è stata un successo consentendo la gestione del dolore mantenendo sotto controllo gli effetti collaterali.
Rischi e sicurezza degli oppiacei
Rischio di depressione respiratoria
La depressione respiratoria è un effetto collaterale grave degli oppiacei. Comorbilità respiratorie, uso concomitante di sedativi sono fattori di rischio. Poi, gli oppiacei hanno un alto potenziale di abuso e dipendenza.
Alternative non oppioidi
Per pazienti che non possono o non vogliono assumere oppiacei, ci sono diverse alternative:
- FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei): Ibuprofene, naprossene.
- Analgesici non oppioidi: Paracetamolo.
- Terapie adiuvanti: Antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti per il dolore neuropatico.
- Terapie fisiche: Fisioterapia, massoterapia.
- Terapie psicologiche: Terapia cognitivo-comportamentale.
Le alternative non oppioidi per il trattamento del dolore presentano diversi limiti, che possono influire sulla loro efficacia e sull’applicabilità in determinate situazioni cliniche:
- Efficacia Limitata:
- Dolore grave: spesso, i farmaci non oppioidi non sono sufficienti per gestire il dolore grave o acuto, dove gli oppiacei rimangono più efficaci.
- Tipi di dolore: alcune alternative sono meno efficaci nel trattare specifici tipi di dolore, come il dolore neuropatico o il dolore da cancro.
- Effetti Collaterali:
- Fans: possono causare effetti collaterali gastrointestinali (ulcere, sanguinamento), renali e cardiovascolari, limitandone l’uso a lungo termine.
- Paracetamolo: l’uso prolungato o in dosi elevate può causare danni al fegato.
- Controindicazioni:
- Condizioni mediche preesistenti: pazienti con malattie renali, epatiche, gastrointestinali o cardiovascolari potrebbero non tollerare bene i FANS o il paracetamolo.
- Interazioni farmacologiche: possono interagire con altri farmaci, complicando la gestione della terapia.
- Efficacia Variabile:
- Terapie adiuvanti: farmaci come antidepressivi e anticonvulsivanti possono avere un’efficacia variabile e richiedere settimane per mostrare benefici, con potenziali effetti collaterali come sedazione, vertigini e aumento di peso.
- Terapie fisiche e psicologiche: richiedono impegno e tempo da parte del paziente e potrebbero non essere praticabili per tutti, specialmente per quelli con limitazioni fisiche o cognitive.
- Accessibilità e Costo:
- Terapie psicologiche e complementari: possono essere costose e non sempre coperte da assicurazioni sanitarie, limitando l’accesso per alcuni pazienti.
- Adesione al Trattamento:
- Complessità del regime: terapie combinate o multidisciplinari possono essere complesse e richiedere un’adesione rigorosa, che alcuni pazienti potrebbero trovare difficile da mantenere.
Conclusione
Le tabelle di conversione per gli oppiacei sono strumenti utili per la gestione del dolore, ma sono solo un tassello di una terapia che dovrebbe sempre essere personalizzata. Un approccio personalizzato, che tenga conto delle condizioni mediche del paziente, delle sue preferenze e della natura del dolore, consente sia di ottimizzare il trattamento che di aumentare la qualità della vita del paziente.
Riferimenti e fonti
Kishner, S. (n.d.). Opioid Equivalents and Conversions: Overview. Medscape. Retrieved July 18, 2024, from https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview?form=fpf
CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016. (n.d.). Read by QxMD. Retrieved July 18, 2024, from https://read.qxmd.com/read/26987082/cdc-guideline-for-prescribing-opioids-for-chronic-pain-united-states-2016?redirected=slug
Dose equivalents and changing opioids. (n.d.). Faculty of Pain Medicine. Retrieved July 18, 2024, from https://fpm.ac.uk/opioids-aware-structured-approach-opioid-prescribing/dose-equivalents-and-changing-opioids