Fenitoina: profilo farmacologico e applicazioni cliniche

La fenitoina è un farmaco antiepilettico ampliamente utilizzato nel trattamento di varie forme di convulsioni e crisi epilettiche. Questa sezione offre una panoramica sulla sua definizione e classificazione, nonché sul contesto storico del suo sviluppo.

Definizione e classificazione

La fenitoina, conosciuta anche con il nome generico di fosfenitoina, appartiene alla classe dei farmaci anticonvulsivanti. È un derivato dell’acido barbiturico, ma a differenza di quest’ultimo non induce sonnolenza. Il suo meccanismo d’azione principale è l’inibizione dei canali sodio voltaggio-dipendenti, essenziale per la stabilizzazione del potenziale di membrana neuronale e la riduzione dell’attività elettrica anormale nel cervello.

  • Classificazione secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): Antiepilettici, codice ATC N03AB02
  • Formula chimica: C15H12N2O2

Contesto storico

Scoperta nel 1908, la fenitoina fu introdotta nel mercato farmaceutico come antiepilettico negli anni ’30 dal chimico tedesco Heinrich Biltz. Inizialmente, il suo ruolo nei trattamenti epilettici non era chiaro fino a quando i dottori Merritt e Putnam dimostrarono la sua efficacia nel controllo delle crisi nel 1936. Da allora, la fenitoina è diventata uno dei farmaci di prima linea per la terapia anticonvulsivante e continua ad essere impiegata con successo in diverse forme di epilessia. La sua adozione è stata significativa nella riduzione della morbilità e nella miglioramento della qualità di vita dei pazienti epilettici.

Azione farmacologica della fenitoina

La fenitoina è un farmaco antiepilettico che modula l’attività del sistema nervoso centrale per controllare le crisi epilettiche.

Meccanismo d’azione

La fenitoina agisce stabilizzando i canali del sodio voltaggio-dipendenti in uno stato inattivo, riducendo così l’eccitabilità dei neuroni. Questo processo rallenta la propagazione delle scariche elettriche anormali nell’encefalo che causano le convulsioni.

Effetti sul sistema nervoso

Blocco dei canali del sodio: In risposta a una prolungata depolarizzazione, la fenitoina incrementa il periodo refrattario neuronale, prevenendo così l’ipereccitabilità.

Riduzione delle scariche epilettiche: Mediante il suo effetto stabilizzatore, la fenitoina riduce l’incidenza delle scariche in risposta a stimoli che normalmente indurrebbero un attacco epilettico.

Utilizzi clinici della fenitoina

La fenitoina è un farmaco antiepilettico di lunga azione, principalmente utilizzato per la prevenzione delle crisi convulsive in pazienti con epilessia.

Trattamento dell’epilessia

La fenitoina è indicata per il controllo delle crisi tonico-cloniche generalizzate e delle crisi parziali complesse. È efficace nel:

  • Prevenire crisi epilettiche
  • Ridurre la frequenza delle crisi

Il dosaggio necessario può variare e deve essere individuato titolando attentamente le dosi in base alla risposta clinica e ai livelli plasmatici del farmaco.

Altri usi terapeutici

Oltre all’epilessia, la fenitoina trova applicazione in altri ambiti clinici. Le sue proprietà includono l’effetto stabilizzante delle membrane neuronali e la prevenzione dell’iperplasia gengivale. Si elencano alcuni esempi di ulteriori usi terapeutici:

  • Trattamento del dolore neuropatico, come la neuralgia del trigemino
  • Prevenzione dell’iperplasia gengivale associata all’uso di farmaci anticonvulsivanti

Sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia della fenitoina in altri disturbi e condizioni mediche non epilettiche.

E’ importante monitorare gli effetti collaterali e le interazioni con altri farmaci durante il trattamento con fenitoina.

Dosaggio e somministrazione

Una corretta somministrazione di fenitoina richiede l’attenzione alla dose individuale e al metodo di somministrazione per ottimizzare gli effetti terapeutici e ridurre il rischio di effetti collaterali.

Dosaggi raccomandati

La fenitoina è un farmaco antiepilettico ed è utilizzata principalmente nel trattamento delle crisi epilettiche. Il dosaggio può variare in base all’età, al peso del paziente e alla specifica condizione da trattare. Di seguito sono riportati i dosaggi tipici raccomandati:

  • Adulti e adolescenti:

    • Inizialmente, si somministrano generalmente 100 mg tre volte al giorno.
    • La dose di mantenimento si situa di solito tra 300 e 600 mg al giorno.
  • Bambini:

    • La dose iniziale raccomandata è di 5 mg/kg di peso corporeo al giorno, divisa in 2-3 somministrazioni.
    • La dose può essere incrementata fino a 300 mg al giorno secondo la risposta clinica e i livelli plasmatici del farmaco.

Per i nuovi pazienti, è importante determinare il dosaggio con precisione. I livelli plasmatici del medicinale devono essere monitorati per assicurare di mantenere concentrazioni efficaci e per prevenire tossicità. La modalità di somministrazione è di norma orale, ma in alcuni casi può essere necessario somministrare la fenitoina per via endovenosa.

Metodi di somministrazione

Fenitoina è un farmaco utilizzato nel trattamento di diverse forme di epilessia. I metodi di somministrazione sono influenzati dalla necessità clinica e dalle condizioni del paziente. Ecco i modi principali in cui la fenitoina può essere somministrata:

Orale: La via più comune di somministrazione è orale, sotto forma di capsule, compresse o sospensione.

  • Capsule e compresse: Si consiglia di assumere fenitoina con abbondante acqua per garantire un corretto passaggio nel tratto gastrointestinale.
  • Sospensione: Indicata per pazienti con difficoltà di deglutizione o per chi necessita di dosaggi personalizzati.
FormaDosaggioFrequenza
CapsuleConformemente alla prescrizione medicaSecondo prescrizione
CompresseConformemente alla prescrizione medicaSecondo prescrizione
SospensioneConformemente alla prescrizione medicaSecondo prescrizione

Parenterale: In situazioni di emergenza o quando non è possibile la somministrazione orale, la fenitoina può essere somministrata per via parenterale.

  • Iniezione intramuscolare: Non è la modalità preferita a causa del lento e imprevedibile assorbimento e del potenziale per dolore al sito di iniezione.
  • Infusione endovenosa: Deve essere eseguita lentamente sotto stretto monitoraggio medico per prevenire complicanze cardiovascolari.

È fondamentale seguire attentamente le indicazioni mediche durante la somministrazione di fenitoina per prevenire effetti avversi e garantire l’efficacia del trattamento. La dose e la frequenza di somministrazione variano in base alle necessità individuali del paziente, alla risposta al trattamento e alla condizione da trattare.

Effetti collaterali e precauzioni

La fenitoina, utilizzata nel trattamento di diverse forme di epilessia, può causare effetti collaterali e richiede precauzioni specifiche per un impiego sicuro.

Effetti collaterali comuni

La fenitoina può causare diversi effetti collaterali, anche se non tutti i pazienti li manifestano. Elencati di seguito sono quelli più frequentemente riportati:

  • Neurologici: nistagmo (movimento oscilante involontario degli occhi), atassia (mancanza di coordinazione muscolare), sonnolenza, confusione.
  • Cutanei: rash cutaneo, prurito, eruzioni esantematiche.
  • Gastrointestinali: nausea, vomito, stipsi.

Controindicazioni e precauzioni

Prima di iniziare la terapia con fenitoina, è fondamentale considerare le seguenti controindicazioni e precauzioni per evitare complicazioni:

  • Allergie: I pazienti con una storia di allergia alla fenitoina o ad altri anticonvulsivanti dovrebbero evitare questo farmaco.
  • Condizioni mediche: Malattie epatiche o renali, diabete, porfiria (un disturbo che colpisce l’emoglobina) e depressione possono richiedere un aggiustamento della dose o un diverso approccio terapeutico.
  • Gravidanza e allattamento: L’uso di fenitoina durante la gravidanza può essere associato a rischi per il feto; pertanto deve essere valutato attentamente. La fenitoina passa anche nel latte materno.
  • Interazioni farmacologiche: Fenitoina può interagire negativamente con altri farmaci, influenzando sia la sua efficacia sia quella degli altri agenti. È quindi cruciale informare il medico di tutti i farmaci in corso d’uso.
  • Monitoraggio: Richiede monitoraggio regolare dei livelli plasmatici del farmaco per garantire l’efficacia e minimizzare gli effetti tossici.

Interazioni con altri farmaci

La fenitoina, un farmaco usato per il trattamento dell’epilessia, può interagire con diversi altri farmaci alterando la loro efficacia o aumentando il rischio di effetti collaterali. E’ pertanto fondamentale conoscere e monitorare queste interazioni per ottimizzare la terapia e ridurre i rischi.

Interazioni farmacologiche note

Anticoagulanti orali:

  • La fenitoina può ridurre l’efficacia degli anticoagulanti orali come il warfarin.
  • È consigliato un attento controllo della coagulazione e un possibile adeguamento del dosaggio dell’anticoagulante.

Antibiotici macrolidi:

  • Farmaci come eritromicina o claritromicina possono aumentare i livelli sierici di fenitoina.
  • Ciò può richiedere il monitoraggio dei livelli di fenitoina e modifiche del dosaggio.
FarmacoEffetto sull’uso concomitante con fenitoina
Anticoagulanti oraliPotrebbe ridurre l’efficacia
Antibiotici macrolidiPotrebbe richiedere modifiche del dosaggio di fenitoina per evitare tossicità
Antidepressivi tricicliciFenitoina può aumentare il metabolismo di questi farmaci

Effetti sui livelli di fenitoina

Induttori enzimatici:

  • Farmaci come la carbamazepina possono induurre il metabolismo della fenitoina, riducendo i suoi livelli ematici.
  • Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio.

Inibitori enzimatici:

  • Sostanze come il fluconazolo possono inibire il metabolismo della fenitoina, aumentandone i livelli nel sangue.
  • Si raccomanda un monitoraggio dei livelli plasmatici.
SostanzaEffetto sui livelli di fenitoina
Induttori enzimatici (es. carbamazepina)Possono ridurre i livelli di fenitoina
Inibitori enzimatici (es. fluconazolo)Possono aumentare i livelli di fenitoina necessitando un’attenta sorveglianza

Monitoraggio e gestione

Il monitoraggio della fenitoina nel plasma e l’aggiustamento del dosaggio sono cruciali per garantire l’efficacia terapeutica e minimizzare gli effetti collaterali.

Monitoraggio dei livelli ematici

Il monitoraggio dei livelli ematici di fenitoina deve essere svolto periodicamente per assicurare che la concentrazione del farmaco rimanga entro un intervallo terapeutico ottimale, generalmente tra 10 e 20 µg/mL. Al di fuori di questo intervallo, il rischio di inefficacia o di tossicità aumenta significativamente. Un esempio di un possibile schema per il monitoraggio:

  • Fase Iniziale: una volta al giorno nel corso della settimana successiva all’inizio della terapia.
  • Fase di Mantenimento: settimanale fino al raggiungimento di livelli stabilizzati, poi mensilmente o come indicato dal medico prescrittore.

Regolazione dei dosaggi

Quando i livelli ematici di fenitoina escono dall’intervallo terapeutico, è necessario regolare il dosaggio. Aumenti o diminuzioni devono essere effettuati con cautela e basati su misurazioni accurate. Considerazioni per l’aggiustamento del dosaggio includono:

  • In caso di livelli bassi: incrementare la dose non dovrebbe superare il 20% dell’attuale dosaggio. Rivalutare i livelli dopo una settimana.
  • In caso di livelli alti: ridurre la dose di solito del 25-50% e rivalutare il paziente dopo una settimana.

Si raccomanda una stretta collaborazione con un medico specialista per l’ottimizzazione della terapia con fenitoina.

Alternative alla fenitoina

La fenitoina è un farmaco antiepilettico di vecchia generazione e diverse alternative sono disponibili per il trattamento dell’epilessia.

Confronto con altri farmaci antiepilettici

La fenitoina ha un meccanismo d’azione unico che prevede la modulazione dei canali del sodio voltaggio-dipendenti. Altre sostanze con meccanismi d’azione simili includono la carbamazepina e l’oxcarbazepina. Per confronto, la lamotrigina e la levetiracetam agiscono su diverse vie neurologiche. La lamotrigina modula i canali del sodio e i canali del calcio a bassa soglia, mentre la levetiracetam agisce sulle proteine che si legano al calcio.

  • Carbamazepina: efficace nei pazienti con crisi parziali.

  • Oxcarbazepina: simile alla carbamazepina, con un profilo di effetti collaterali lievemente migliorato.

  • Lamotrigina: indicata per varie tipologie di crisi, con un buon profilo di tollerabilità.

  • Levetiracetam: ampio spettro d’azione e meno interazioni farmacologiche.

Opzioni di trattamento più recenti

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati nuovi farmaci antiepilettici con profili di efficacia e sicurezza che possono superare quelli della fenitoina. Tra questi troviamo il lacosamide, il perampanel e il brivaracetam.

  • Lacosamide: agisce stabilizzando i canali del sodio voltaggio-dipendenti in modo selettivo.

  • Perampanel: è un antagonista dei recettori AMPA, utile nelle crisi parziali e nelle crisi tonico-cloniche generalizzate.

  • Brivaracetam: simile alla levetiracetam ma con maggiore affinità per le proteine che si legano al calcio.

La scelta del farmaco alternativo dipende dalla tipologia delle crisi, dal profilo di effetti collaterali, dalle condizioni mediche concomitanti e dalle preferenze del paziente.

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